PERSOONLIJKE GEGEVENS
Voornaam
Voorletters
Tussenvoegsel
Achternaam
Geboortedatum
Geboorteplaats
Telefoonnummer privé
Woonadres
Postcode
Woonplaats
E-mailadres
BEDRIJFSGEGEVENS - PRAKTIJKGEGEVENS
Praktijknaam
Praktijkadres
Plaats
Provincie
Telefoonnummer praktijk
Kamer van koophandel inschrijvingsnummer
Website
E-mailadres praktijk
Bedrijfslogo
ONLINEVOEDINGSACADEMIE
Te gebruiken e-mailadres voor de OnlineVoedingsAcademie
Jouw persoonlijke affiliatielink van de OnlineVoedingsAcademie
OVERIGE
Bankrekeningnummer voor uit te betalen affiliatie
Bankrekeningnummer ten name van
BTW-nummer
Ik heb een beroeps-/ bedrijfsaansprakelijkheidsverzekering JaNeeHier ben ik nog mee bezig
Ik ben aangesloten bij de Geschillencommissie Zorg (Wkkgz) JaNeehier ben ik nog mee bezig
VERMELDING WEBSITE ONLINEVOEDINGSACADEMIE
Ik wil graag als professional op de website vermeld staan JaNeeNu niet, ik meld me later aan
Naam
Vestigingsplaats(en)
Omschrijving expertise
Op de website te plaatsen tekst
Portretfoto
CV - WERKERVARING
Afgeronde opleidingen
Ik ben op dit moment bezig met de opleiding:
Ik ben in het bezit van een geldige MBK - BIG registratie Ja, (volgens de PLATO normen)JaIk ben BIG geregistreerdNee
Ik ben aangesloten bij een beroepsvereniging JaNee
Zo ja, welke beroepsvereniging
Mijn consulten kunnen eventueel vergoed worden vanuit de zorgverzekering JaNee
AGB-code praktijk
AGB-code persoonlijk
Overige opmerkingen
Ik geeft toestemming om mij op te nemen in de Whatsappgroep met alle aangesloten professionals JaNee
Bovenstaande gegevens worden vertrouwelijk behandeld en zullen nooit aan derden doorgegeven worden.
